Rano otkrivanje ginekoloških tumora

• ciste stidnice (ciste lojnih žlijezda, ciste izvodnog kanala Bartholinove žlijezde, cista Nuckova kanala, inkluzijske ciste, mucinozne ciste, ciste Skeneovih žlijezda, endometriotične ciste)
• solidni tumori stidnice (fibromi, lipomi, hidradenomi, mioblastom, pigmentirani madež (lat.naevus pigmentosus), hemangiom, kavernozni angiom, angiokeratom)

Predstadij raka, što znači da može postati rak ako se ne liječi pravovremeno. Simptomi su svrbež, uzdignute kožne promjene raznih boja (smeđe, crvene, ružičaste, bijele ili sive). Bolest se može pojaviti i bez simptoma. Pretrage za dijagnozu su kolposkopija i biopsija. Liječenje je često uspješno i uključuje kirurško izrezivanje promjene.

• ciste vagine (mezonefritičke ciste/ciste Gartnerova kanala, paramezonefritičke ciste, inkluzijske ciste, himenalne ciste, endometriotične ciste)
• solidni tumori vagine (polipi, fibromi i miomi, madeži (nevusi), hemangiomi, paragangliomi)

• rak stidnice (Carcinoma vulvae)
• melanom stidnice
• morbus Paget
• rak rodnice (Carcinoma vaginae)

• eritroplakija (ektopi, ektropij, erosio vera)
• cervikalni polipi (endocervikalni polipi, ektocervikalni polipi
• cervikalni kondilomi (condyloma acuminatum, condyloma planum)

Potencijalno premaligne promjene stanica na površini vrata maternice, otkriva se Papatestom.

• Papa test se preporučuje jednom godišnje do jednom u 3 god. (ovisno o rizičnom ponašanju) za sve spolno aktivne žene
• vrijeme za prvi Papa test je nakon prvog spolnog odnosa
• CIN uzrokuje kronična infekcija HPV-om (humanim papiloma virusom)
• HPV-a ima preko 100 vrsta
  – HPV niskog rizika uzrukuje kondilome
  – HPV visokog rizika uzrokuje promjene stanica na vratu maternice koje se na papa testu očituju kao CIN

Tipovi CIN-a:

• CIN I – blage, površinske promjene stanica na površini vrata maternice – najčešće (60%) nestaju nakon godine dana
• CIN II i CIN III – srednje teške i teške promjene stanica na površini vrata maternice
• CIS (carcinoma in situ) – početni ograničeni karcinom vrata maternice

Postupak:

• CIN I – vaginalete, cervikalni brisevi, Papa test se ponavlja svaka 4 mjeseca
• pri ponavljanju CIN I potrebna je kolposkopija (pregled vrata maternice specijalnim povećalom)
• pri CIN II i CIN III uz kolposkopiju  je potrebna i biopsija (uzimanje uzorka tkiva za analizu pod mikroskopom)
• ukoliko biopsija potvrdi dijagnozu, uz ponovljeni Papa test potreban je operacijski zahvat (LETZ konizacija ili konizacija hladnim nožem, pri kojem se uklanja bolesno tkivo sa površine vrata maternice)

Rak vrata maternice ili rak grlića maternice, zloćudna je bolest koja pogađa žene. Najveći faktor rizika za oboljenje je infekcija uzrokovana humanim papiloma virusom (HPV). Oboljenje se može spriječiti u 80% slučajeva, redovitim pregledom Papa testom. Rak vrata materice zauzima drugo mjesto, kako po učestalosti javljanja, tako i po mortalitetu od ginekoloških karcinoma poslije raka dojke. Ovo oboljenje najčešće se javlja kod žena od 45 do 50 godine starosti. Oko 37% oboljelih žena mlađe su od 35 godina, dok žene starije od 65 čine 10% oboljelih. Najveći mortalitet prema dobnim grupama imaju žene starosti od 65 godina, što je vezano za uznapredovalost oboljenja u vrijeme uspostavljanja dijagnoze. Svake godine u svijetu oboli oko 500.000 žena, a umre oko 250.000.

Uzroci nisu posve poznati, ali faktori rizika koji povećavaju mogućnost oboljenja su sljedeći:

• HPV infekcije-subtipovi 16, 18, 31, 33 i 35. HPV se može prenijeti spolnim putem, pa je svaka spolna aktivna žena izložena riziku
• osobe iz nižih socioekonomskih klasa sa slabijom mogućnošću redovne zdravstvene zaštite
• rani početak spolnog života i veći broj seksualnih partnera
• pušenje

Oko 80% malignih tumora grlića materice razvija se iz sluznice egzocerviksa i klasificira se kao rak pločastih stanica (Ca planocellulare ili squamocellulare). Oko 18% malignih tumora grlića materice nastaje iz sluznice cervikalnog kanala i klasificira se kao rakcilindričnih stanica (adenocarcinoma). Ostatak od 2% čine drugi histološki tipovi.

Terapija ovisi od stadija u kojem je bolest. Kirurško odstranjenje maternice i limfadenektomija regionalnih ilijakalnih limfnih čvorova uz odstranjenje gornje trećine vagine je metoda izbora u ranom stadiju bolesti. Ako je operativni zahvat kontraindiciran ili pacijentica ne želi da se učini tretman, mogućnost je radioterapija. U uznapredovanim slučajevima može se uključiti i kemoterapija. Kod prisustva metastaza djelovanje treba biti palijativno, a ovisno od mjesta metastaziranja primjenjuje se radioterapija ili kemoterapija, s ciljem poboljšanja kvalitete života.

Miomi su dobroćudni tumori maternice, koja su građena od glatkih mišićnih stanica i vezivnog tkiva. Spadaju u najčešće tvorbe u maloj zdjelici, te su uzrok 1/3 trećine operativnih zahvata kojima se odstranjuje maternica (hysterectomia). Oko 20-25 % žena starijih od 35 godina imaju miome. Obično su bez simptoma, rijetko se javljaju prije puberteta, a u menopauzi se smanjuju zbog smanjene razine hormona, predominantno estrogena. Miomi su ovisni o estrogenim hormonima i mogu rasti tijekom uzimanja hormonske nadomjesne terapije ili u trudnoći. Javljaju se pojedinačno, no mnogo češće su multipli. Lokalizacijom, miomi mogu biti intramuralni, subserozni te submukozni. Mogu biti na peteljci, ugrađeni u vrat maternice, te ligamentarno.

Prema odnosu na stijenku i građu maternice miomi načelno mogu rasti na tri načina:

• Intramuralni miom: razvija se unutar stijenke maternice, te time remeti njezinu debljinu i povećava njezin volumen.
• Subserozni miom: razvija se na vanjskoj površini stijenke maternice. Svojim rastom izbočuje se prema van tako da minimalno remeti izgled stijenke maternice i prekriven je samo tankom opnom – potrbušnicom (lat. serosa).
• Submukozni miom: razvija se na istovjetan način kao subserozni, samo prema šupljini maternice prekrivenom sluznicom (lat. mucosa).

Simptomi

Najčešći simptom je abnormalno krvarenje iz maternice, uglavnom koje se nadovezuje na menstrualno krvarenje (produženo menstrualno krvarenje). Ne mora biti vezano uz menstruaciju i obično je obilnije. Od ostalih simptoma još se javljaju: zdjelična bol, obično vezana uz menstrualno krvarenje koju uzrokuju uglavnom submukozni miomi koji stimuliraju maternične kontrakcije. Ponekad je prisutna i nagla akutna bol kao posljedica torzije mioma na peteljci ili degeneracije velikog mioma. Miomi mogu stvarati pritisak i težinu u maloj zdjelici, pritisak na susjedne organe, zatvor stolice, zastoj urina i neplodnost. Oko 3 % neplodnih pacijentica kao uzrok neplodnosti ima miom.

Miomi i trudnoća

U slučaju planiranja trudnoće potrebno je procijeniti veličinu mioma, njihov broj i lokalizaciju. Uz postojanje mioma rizik za spontani pobačaj je 18 %, a za prijevremeni porod od 20-30 %. U 2.i 3. tromjesečju trudnoće miomi mogu narasti, razmekšati se. Također, mogu potaknuti kontrakcije maternice te je potrebna i tokoliza.

Liječenje

Liječenje mioma ovisi o simptomima, dobi, paritetu, željom za trudnoćom i njegovoj veličini. Obično se radi hysterectomia, exstirpatio myomatis uz klasičan laparotomski zahvat ili na laparoskopski način. Kod submukoznih mioma radi se i histeroskopska ablacija mioma. Asimptomatski miomi se kontroloriraju redovito tijekom ginekoloških pregleda. Nakon menopauze miomi se smanjuju i nikad ne rastu. U slučaju da miom raste u menopauzi to je indikacija za operativni zahvat odstranjenja maternice da se isključi zloćudna preobrazba mioma.

Terapija krvarenja: Uglavnom se daju progesteronski preparati kroz 10-tak dana u mjesecu, koriste se uglavnom u perimenopauzi. GNRH analozi daju se u mlađoj dobi, jer induciraju lažnu menopauzu, smanjuju veličinu mioma. Rijetko se radi embolizacija mioma.

Nakon evaluacije i PHD obrade materišta, kod submukoznih mioma uspješno se koristi i LNG- IUD uložak.

Rak maternice (Carcinoma endometri) najčešće zahvaća unutrašnji sloj maternice (endometrij). Ako se otkrije i liječi u ranoj fazi stopa izlječenja je visoka ( više od 90%). Napredovanje bolesti tj. otkrivanje u kasnijoj fazi smanjuje izlječenje. Najčešći tip raka maternice je adenokarcinom. Adenokarcinom uključuje stanice unutarnjeg sloja maternice. Sarkom je drugi tip raka maternice, raste iz mišića ili drugog tkiva (rijedak). Rak maternice je rijedak kod žena mlađih od 40 godina. Najčešći je kod žena od 60-75 godina.

Žene koje imaju veći rizik od raka maternice:

• gojazne žene
• žene koje često imaju izostanak menstrualnog krvarenja
• žene koje su kasno u menopauzi (vrijeme kada završava menstruacija, što je najčešće oko 50-te godine)
• žene koje imaju sindrom policističnih jajnika (PCOS)
• žene koje imaju hiperplaziju endometrija (abnormalna debljina endometrija)
• žene koje su imale rak jajnika, dojki ili crijeva
• žene koje u obitelji imaju rak maternice

Neke žene uzimaju estrogen nakon menopauze da nadoknade hormon koji jajnici više ne izlučuju. Te žene mogu imati povišeni rizik od raka maternice. Ako je estrogen kombiniran sa drugim hormonom – progesteronom – rizik od raka maternice se smanjuje. Najčešća vrsta tableta za kontracepciju je kombinacija (estrogen i progesteron). Žene koje uzimaju takve pilule smanjuju rizik od raka maternice. Taj smanjeni rizik traje barem deset godina nakon što žena prestane uzimati tablete za kontracepciju. Ako žena i ima neke ili sve faktore rizika za rak maternice, ne mora nikad od njega oboljeti. Ali, žene s rizikom trebaju paziti na simptome raka maternice. O svojim brigama trebaju razgovarati s liječnikom i redovito obavljati kontrolne preglede.

Simptomi

Za sada nema jednostavnog načina za otkrivanje raka maternice u ranom stadiju kod žena koje nemaju simptoma. Ključ za rano otkrivanje bolesti je obraćanje pozornosti na simptome. Glavni simptom raka maternice je abnormalno krvarenje, mrlje ili iscjedak iz rodnice. Može biti stalno ili povremeno. Vodenasti iscjedak određenog mirisa može prethoditi abnormalnom krvarenju. Iscjedak može biti prvi znak problema.  Osim u slučaju uzimanja hormonalne terapije, bilo koje krvarenje ili krvave mrlje nakon menopauze nisu normalne. Većina metoda za dijagnosticiranje raka maternice može biti napravljena u ambulanti. Metode uključuju ultrazvuk ili biopsiju endometrija. Poneka se može sa lokalnom anestezijom napraviti i histeroskopija. U bolnici se radi dilatacija i kiretaža.

Liječenje

Ako je otkriven rak maternice, operacijom će se odrediti stadij bolesti i način liječenja. Stadij bolesti pomaže liječniku da odluči koji način liječenja ima najveće šanse za uspjeh. Oko 75% žena imaju prvi stupanj raka maternice. Od tih žena, 85-90% neće imati znakove raka 5 ili više godina nakon liječenja. Za liječenje raka maternice kod velikog broja pacijentica odstrani se maternica, jajnici i jajovodi. Tkivo limfnih čvorova u zdjelici može biti testirano da se provjeri je li se rak proširio. U nekim slučajevima potrebno je i zračenje nakon operacije. Kemoterapija ili progesteronska (hormonalna) terapija semože koristiti kod raka maternice koji se proširio u druge organe.

Prevencija

Postoje stvari koje možete učiniti da smanjite rizik od raka maternice ili povećate mogućnost da ga se ranije otkrije:

• kod svakog abnormalnog krvarenja kontaktirajte liječnika (većina krvarenja nije uzrokovana rakom)
• obavljajte godišnje ginekološke preglede
• konzumirajte hranu s manje masnoće i kolesterola, a više vlakana (voće, povrće, cjelozrnate žitarice)

Rak jajnika je bolest koja pogađa jedan ili obadva jajnika, organe koji se nalaze sa svake strane maternice. Pacijentice kod kojih se rak nije proširio izvan jajnika imaju 85-95% šanse za petogodišnje preživljavanje nakon liječenja. Vrste raka jajnika:

• pokrovnog epitela
• specijalizirane strome jajnika
• lipoidni tumori
• podrijetlom iz rete ovarii
• spolnih stanica
• spolnih i stromalnih stanica
• nesigurna podrijetla
• vezivnih tkiva
• koji se ne mogu klasificirati
• metastatski (sekundarni)
• tumorima slične promjene

Rak/karcinom pokrovnog epitela je najčešći. Približno 90% raka jajnika se razvija iz epitelijalnih stanica. To su stanice koje pokrivaju površinu jajnika. Većina žena koje imaju epitelijalni rak jajnika su starije od 40 godina. U približno 10% slučajeva rak jajnika nastaje iz zametnih stanica a ostali slučajevi nastaju iz stromalnih tumora. Ta dva tipa raka jajnika češće pogađaju žene mlađe od 40 godina.

Rizik

Žene bilo koje dobi mogu oboljeti od raka jajnika, ali rizik se povećava s godinama. Najčešće pogađa žene između 50-75 godina. Rjeđi je kod žena mlađih od 40 godina, a češći je kod bjelkinja. Žene koje su rodile više djece rjeđe obolijevaju od raka jajnika. Žene koje su koristile ili koriste tablete za kontracepciju, također rjeđe obolijevaju.

Čimbenici  rizika:

• žene koje su rodile jednom  i žene koje nisu rađale
• porod u kasnijoj dobi
• uzimanje lijekova za plodnost dulje vrijeme
• rak jajnika u obitelji. Žene mogu imati neke ili sve rizične faktore i ne oboljeti od raka jajnika. Žene bez rizičnih faktora također trebaju znati simptome raka jajnika i redovito se kontrolirati

Simptomi

Rak jajnika često u početnom stadiju nema nikakve simptome. Rezultat toga je da se rak jajnika ne može otkriti dok ne uznapreduje. To liječenje čini težim. Postoji nekoliko simptoma bolesti koji mogu biti blagi teško se otkrivaju.

Znaci upozorenja su:

• osjećaj nelagode u zdjelici
• slaba probava, plinovi, nadutost koja se ne može objasniti
• nepravilno krvarenje
• bol i osjećaj nadutosti u trbuhu

Otkrivanje

Najbolji način za otkrivanje raka jajnika u ranom stadiju je ginekološki pregled. Liječnik pregledom može osjetiti tumor ili cistu na jajnicima. Mali broj cista je zloćudno. Ciste moraju biti redovito kontrolirane zbog rasta. Ostali testovi za otkrivanje raka jajnika uključuju ultrazvučni pregled, rendgen prsa i laparoskopija. Ultrazvučno testiranje i test krvi na antigen CA 125 se proučavaju kao metode ranog otkrivanja raka jajnika.  Zloćudnost tumora može se potvrditi samo operacijom.

Liječenje

Ako postoji sumnja da žena ima rak jajnika nužna je operacija. Kirurg će ispitati opseg bolesti, odstraniti rak i odlučiti o daljnjem liječenju. Postupak ovisi o stupnju i brzini širenja raka. Kod planiranja liječenja uzimaju se u obzir dob, zdravstveno stanje i želje pacijentica. Kod većine žena operacijom se uklanja maternica, jajnici i jajovodi. U nekim slučajevima moraju se odstraniti i neki limfni čvorovi i dio crijeva. Nakon operacije često slijedi kemoterapija i zračenje. Kemoterapija često uključuje uzimanje cisplatina ili karboplatina zajedno s drugim lijekovima.